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華山醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室

        在實(shí)體器官移植（SOT）中，對于供者和受者相關(guān)疾病的篩查都是至關(guān)重要的，因此要求檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師通力合作以確保移植的成功。通常醫(yī)生會通過詢問病史、體格檢查和參考實(shí)驗(yàn)室篩查結(jié)果來預(yù)估出現(xiàn)移植后感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。 在移植前篩查的目的主要有以下5項(xiàng)：

1.可能使受者失去接受器官移植資格的相關(guān)感染病鑒定

2.推動感染相同病原體（如HCV、HIV）的供受者間移植

3.鑒定并治療相關(guān)的活躍性移植前感染

4.檢測獲得感染的危險(xiǎn)度，以便于后續(xù)制定策略來阻止或減輕移植后感染

5.便于采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，如疫苗等

       以下簡短的綜述將著重于針對無癥狀移植候選人的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室篩查。

細(xì)菌感染

       所有的SOT候選者都應(yīng)進(jìn)行潛伏性梅毒和TB的檢測，此外，患者的病史在這方面也至關(guān)重要。醫(yī)生需知曉SOT候選者的居住地、旅游史、其接觸環(huán)境及動物史、愛好、TB危險(xiǎn)因素、性習(xí)慣、煙酒或毒品的濫用史等。這些信息有助于鑒定候選者已感染或?qū)砜赡芨腥窘Y(jié)核桿菌、寄生蟲和地方性真菌的相關(guān)危險(xiǎn)度。另外，篩查梅毒時(shí)應(yīng)參考患者從前的梅毒相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果。

梅毒

       梅毒的血清學(xué)檢測有兩種，分別是密螺旋體抗原試驗(yàn)和非密螺旋體抗原試驗(yàn)。非密螺旋體抗原試驗(yàn)是一種非特異性試驗(yàn)，檢測的是血清中的心脂質(zhì)抗體。而密螺旋體抗原試驗(yàn)檢測的是針對密螺旋體抗原的特異性抗體，但實(shí)驗(yàn)要求比較高。因此臨床檢驗(yàn)通常會采取兩步法，先用非特異性實(shí)驗(yàn)篩查可疑候選者，然后用特異性實(shí)驗(yàn)來確認(rèn)。美國疾病控制預(yù)防中心（CDC）特別推薦了梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TP-PA法），其檢測特異度和敏感度均高于熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)。已經(jīng)過充分治療，篩查陽性而確診試驗(yàn)呈低滴度的患者，其體內(nèi)無活密螺旋體，無需施加干預(yù)。確診為活躍性感染的患者應(yīng)及時(shí)治療。

結(jié)核

      由于其免疫系統(tǒng)受損，器官移植受者感染TB的可能性是常人的20-74倍，死亡率約20-30%。移植前應(yīng)對TB危險(xiǎn)因素進(jìn)行鑒定，包括：與活躍性TB患者的接觸史，在TB高發(fā)地區(qū)的居住或工作史，毒品注射史，在TB高暴露地的居住或工作史（如相關(guān)醫(yī)院、收容所、及其他機(jī)構(gòu)）。胸片顯示曾感染TB的患者在移植后也可能復(fù)發(fā)。

       移植候選者應(yīng)進(jìn)行潛伏性TB感染的評估，一般通過檢測細(xì)胞對TB特異抗原的免疫反應(yīng)來鑒定潛伏感染。評估細(xì)胞免疫反應(yīng)的方法通常有兩種，分別是體內(nèi)的結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)（TST）和體外進(jìn)行的gamma干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（IGRA）。

       TST的原理是通過注射純蛋白衍生物以引起局部遲發(fā)型超敏反應(yīng)。對于感染HIV的患者、近期曾接觸TB感染者的患者、胸片顯示纖維化改變的患者、免疫受損患者，包括移植候選人，他們在48-72小時(shí)后的皮試結(jié)果直徑≥5mm 即算為陽性。這一標(biāo)準(zhǔn)不同于其他人群：有TB危險(xiǎn)因素的為≥10mm，無TB危險(xiǎn)因素的為≥15mm。

       IGRA檢測的是經(jīng)特異性結(jié)核抗原刺激后T細(xì)胞釋放的IFN-γ量。對IFN-γ定量檢測的方法主要是 T-SPOT.TB （通過免疫斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)的方法檢測全血提取的單核細(xì)胞經(jīng)特異抗原刺激后釋放的IFN-γ量）。檢測結(jié)果陽性的患者需進(jìn)行后續(xù)系列試驗(yàn)的徹查來排除活動性結(jié)核，非活動性TB且沒有治療的候選者應(yīng)開始治療。

       IGRA相對于TST特異性較高，優(yōu)勢較為明顯。但它也并不完美，特定情況下會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。臨床上應(yīng)特別注意那些結(jié)果為陰性但是移植后感染TB危險(xiǎn)性高的候選者。對于接觸過活動性TB感染者和影像學(xué)結(jié)果異常的候選者，即使其IGRA為陰性，許多權(quán)威機(jī)構(gòu)仍推薦其進(jìn)行預(yù)防。

寄生蟲感染

       移植候選者對于某些寄生蟲的感染也有一定的危險(xiǎn)性，包括弓形蟲、類圓線蟲、美洲錐蟲等。

弓形蟲病

       弓形蟲感染在移植后雖不多見，卻有著強(qiáng)致病型。所有心臟移植候選者都應(yīng)檢測特異性IgG抗體以篩查是否有弓形蟲的感染史?？筛鶕?jù)供者和受者的血清學(xué)結(jié)果來對其弓形蟲再激活的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估分層。再激活危險(xiǎn)性最高（50%-70%)的情況是血清學(xué)結(jié)果陰性的個(gè)體接受陽性供者的心臟，這種情況建議采取預(yù)防措施。

類圓線蟲病 

       全世界約有一億的類圓線蟲感染者，多數(shù)位于熱帶和亞熱帶地區(qū)。類圓線蟲的特點(diǎn)是可以在一個(gè)宿主體內(nèi)經(jīng)歷完整的生命周期，其存活時(shí)間可達(dá)數(shù)十年，使患者在初始感染許多年后才表現(xiàn)出臨床癥狀。類圓線蟲對于移植受者的致病性非常強(qiáng)，高度感染的受者死亡率高達(dá)50%-70%。

移植后類圓線蟲病主要來源于原發(fā)感染、潛伏感染的激活或供者。感染激活的危險(xiǎn)因素包括：既往感染史，嗜酸性粒細(xì)胞異常，流行地的居住史或旅游史。實(shí)驗(yàn)室篩查手段主要是糞檢、平板培養(yǎng)和抗體檢測。其中，糞檢的的敏感性很低，因?yàn)橛紫x是間歇性排出的且無癥狀患者的帶蟲量很少。瓊脂平板培養(yǎng)法的敏感性最高，一般用糞便標(biāo)本培養(yǎng)至少兩天后觀察結(jié)果，結(jié)果顯示為隨蟲體的游走而有線狀的細(xì)菌菌落?？贵w檢測的敏感度和特異度都很高，但因其他線蟲的交叉反應(yīng)而可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

Chagas病

       即由克魯斯錐蟲引起的美洲錐蟲病，主要傳播媒介為吸血獵蝽蟲，一般在拉丁美洲的農(nóng)村地區(qū)流行，但近幾十年由于感染者的遷移而引起了美國患病率的升高。同樣移植后感染的發(fā)生可由受者自身感染或供者感染引起。該病的篩查主要是血清學(xué)IgG 抗體的檢測。對于有該病危險(xiǎn)因素的非缺血性心肌病心臟移植候選者來說，檢測抗原（蟲體裂解抗原或重組抗原）和（或）方法（ELISA和免疫熒光抗體試驗(yàn)或ELISA和放射免疫沉淀試驗(yàn)）應(yīng)至少有兩種。研究顯示心臟移植后引起Chagas心肌病的感染再激活的概率約為21-39%，但美國的某項(xiàng)研究顯示激活率高達(dá)45%。寄生蟲的激活監(jiān)測手段包括：全血PCR、血液白膜層鏡檢、心內(nèi)膜心肌活檢。發(fā)現(xiàn)該蟲激活的證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)服用芐硝唑治療。此外，腎移植獲得慢性美洲錐蟲病的概率據(jù)報(bào)道可達(dá)8-17%。因此，除心臟外其他器官移植的候選者也應(yīng)進(jìn)行該病的篩查。

       除了這三種寄生蟲病外，若患者有感染利士曼原蟲、血吸蟲、瘧疾、巴貝西蟲等的危險(xiǎn)因素，則應(yīng)相應(yīng)的對這些病進(jìn)行選擇性篩查。

地方性真菌

       移植受者的真菌感染常引起嚴(yán)重后果。例如在球孢子菌流行地中約有1.4-6.9%的SOT受者感染該菌，引起移植后的高死亡率。同樣，受者感染途徑包括移植后原發(fā)感染、潛伏感染再激活、以及源于供者的感染。

球孢子菌病

       對于為了阻止該病在其流行地的移植后感染，應(yīng)采取怎樣的預(yù)防措施這一問題，目前仍未達(dá)成共識。有些規(guī)章指出應(yīng)全體預(yù)防，而有些認(rèn)為只有有感染史或血清結(jié)果陽性的患者才應(yīng)服用氯康唑。血清學(xué)檢測包括了IgM 和IgG。

組織胞漿菌病和芽生菌病

       移植后組織胞漿菌病和芽生菌病很少見，即使在流行地其發(fā)生率也＜1%，因此對有感染史的無癥狀患者不推薦檢測。

病毒感染

       移植前應(yīng)檢測的病毒感染包括HIV、HBV、HCV、CMV、EBV等。

HIV

       所有患者都要求在移植前進(jìn)行HIV的檢測，盡管現(xiàn)在HIV感染已非一定是移植的禁忌癥，但移植前對患者免疫方面和病毒方面的控制仍然很重要?！栋滩〔《酒鞴僬吖椒ā分性试SHIV病毒感染者之間進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，因此HIV的檢測也有助于捐獻(xiàn)器官的合理分配。

HBV和HCV

       所有移植候選者都必須檢測HBV和HCV，HCV抗體的篩查已成為SOT候選者的常規(guī)檢測。在HCV抗體篩查后還應(yīng)進(jìn)行HCV RNA的檢測。此外，透析患者的HCV篩查可能會因其機(jī)體免疫抑制的狀態(tài)而產(chǎn)生假陰性的結(jié)果，同時(shí)此人群中也會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。因此，有些移植中心干脆對透析患者都進(jìn)行HCV RNA檢測來篩查。除非受者出現(xiàn)肝硬化，否則其HCV陽性的結(jié)果并不會剝奪他接受器官移植的機(jī)會。檢測HCV的目的是更好地治療，以及利于HCV陽性人群間的器官移植。

       HBV的檢測包括了HBV表面抗原、表面抗體和核心抗體。檢測結(jié)果有利于對病毒激活的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估并合理分配HBV陽性供者的器官。

其他病毒

       此外，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測CMV (CMV IgG) 和EBV (EBNA IgG, EBV VCA IgM 和 IgG, EA IgG)。此外，也推薦對水痘、麻疹、風(fēng)疹和流行性腮腺炎進(jìn)行抗體篩查，并結(jié)合患者的疫苗史來于移植前更好地更新其疫苗狀態(tài)。

供者篩查

       無論生死，供者的篩查對于避免源自供者的受者感染都是至關(guān)重要的。若供者已去世，則其相關(guān)篩查會因時(shí)間限制的不同而做出相應(yīng)調(diào)整。

結(jié)論

       感染是SOT最大的并發(fā)癥之一，因此對于移植供受者的篩查尤為重要。我們應(yīng)當(dāng)給予移植前臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)足夠的重視。